- A
établir dans les 48 heures : suivant l'accident suivant la
date à laquelle l'employeur a la connaissance de l'accident
- En 3 exemplaires : 1 à addresser à l'inspection
du travail du ressort ( 1 à la Caisse de Sécurité
Sociale - joindre 1 certificat médical de constatation de
blessures description des lésions présentées
par la victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort
1 à conserver par l'employeur. RENSEIGNEMENTS
CONCERNANTS : I.
EMPLOYEUR
Prénom,
nom, ou raison sociale :
Numéro :
Activité principale de l'entreprise :
Adresse
précise :
Prénom,
nom, ou raison sociale :
Numéro :
Nom :
Statut social :
Qualification professionnelle :
Matricule :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Sexe :
Très important : Adresse personnelle de la victime :
Date d'embauche :
Profession :
Ancienneté dans la profession :
Nature du travail effectué au moment de l'accident :
Infirmités et déficiences physiques, mentales, congénitales
acquises antérieurement :
a)consécutives à un accident du travail : Taux :
Numéro rente :
b)Non consécutives à un accident du travail : Taux
:
Numéro rente :
PENALITES
: articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07-73
portant code de sécurité sociale (JOS Spécial
du 4-8-1973, N) 4308)
ATTESTATION
DE SALAIRE indiquant le salaire perçu par le travailleur
pendant les 30 jours précédant l'accident et le nombre
de jours et heures correspondant à cette période.
ELEMENTS DE LA PAYE
PERIODICITE DE LA PAYE
PERIODE
MENSUEL
du
au
Par
Quinzaine
du
au
PAR
JOUR
du
au
PAR
HEURE
du
au
Salaire
ou gains
Ancienneté
Allocation
de congés payés
du
au
Indemnités
(à préciser)
Primes
(à préciser)
Gratifications
Période du:
au
Avance
en nature
Autres
avantages en nature
ou en espèces
Autres
(à préciser)
Total
du salaire
TRES
IMPORTANT : N'entrent pas
dans le salaire de base : les frais professionnels et frais d'atelier,
les prestations familiales, les indemnités représentatives
de remboursement de frais, les cotisations patronales de sécurité
sociale.
Maintien
du salaire à la victime : L'employeur
continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la
période d'arrêt de travail :
Signature
de la déclaration (NB)
Lieu
et date d'établissement de la déclaration
Nom
:
A
:
Qualité
:
le
:
N.B.(1)
Si la déclaration est faite par un préposé de
l'employeur, celui
mentionnera sa qualité dans l'entreprise.
(2) Si elle est faite
par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention
(3) Si elle est faite
par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité
ils agissent (père, mère, conjoint, enfant
III.
ACCIDENT
Date
(préciser le jour de la semaine) :
Heure :
Nombre
d'heures écoulées au moment de l'accident depuis la
prise du travail dans la journée :
Lieu exact de ma survenance de l'accident :
l'accident a-t-il entrainé la mort ?
Date et heure du commencement de l'arrêt de travail :
Nature des lèsions :
Agent matériel :
Circonstances précises et détaillées de l'accident
:
Nom
et adresse du médecin traitant :
Lieu
(hôpital, dispensaire, domicile, ect... et adresse) ou a été
transportée la victime :
Y a-t-il
un constat dressé par une autorité :
Si
OUI, laquelle :
Si
NON, pourquoi :
Y a-t-il des témoins :
Si oui , noms et adresses :
Une personne a-t-elle été avisée :
Si oui , noms et adresses :
Quand
:
Par qui ?
L'accident est-il causé par un tiers (toute personne autre
que l'employeur ou ses préposés) :
En cas
d'accident causé par un tiers, prénoms, nom et adresse
du tiers :
Prénoms,
nom et adresse du civilement responsable :
