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DECLARATION D'ACCIDENT DE TRAVAIL

- A établir dans les 48 heures : suivant l'accident suivant la date à laquelle l'employeur a la connaissance de l'accident
- En 3 exemplaires : 1 à addresser à l'inspection du travail du ressort ( 1 à la Caisse de Sécurité Sociale - joindre 1 certificat médical de constatation de blessures description des lésions présentées par la victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort 1 à conserver par l'employeur.


RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS :


I. EMPLOYEUR

Prénom, nom, ou raison sociale :


Numéro : Activité principale de l'entreprise :


Adresse précise :


Prénom, nom, ou raison sociale :
Numéro :

Nom : Statut social :

Qualification professionnelle :  Matricule : 

Date de naissance :  Lieu de naissance : 

Nationalité :    Sexe :

Très important : Adresse personnelle de la victime :


Date d'embauche : Profession :

Ancienneté dans la profession :

Nature du travail effectué au moment de l'accident :

Infirmités et déficiences physiques, mentales, congénitales acquises antérieurement :

a)consécutives à un accident du travail : Taux : Numéro rente :

b)Non consécutives à un accident du travail : Taux : Numéro rente :

PENALITES : articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07-73 portant code de sécurité sociale (JOS Spécial du 4-8-1973, N) 4308)

ATTESTATION DE SALAIRE indiquant le salaire perçu par le travailleur pendant les 30 jours précédant l'accident et le nombre de jours et heures correspondant à cette période.

ELEMENTS DE LA PAYE PERIODICITE DE LA PAYE


PERIODE
MENSUEL


du

au

Par Quinzaine

du

au

PAR JOUR

du

au

PAR HEURE

du

au

Salaire ou gains    
Ancienneté
Allocation de congés payés
du   au 
Indemnités (à préciser)
   
Primes (à préciser)
Gratifications
Période du: au 
Avance en nature
Autres avantages en nature
ou en espèces  

Autres (à préciser)
Total du salaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRES IMPORTANT : N'entrent pas dans le salaire de base : les frais professionnels et frais d'atelier, les prestations familiales, les indemnités représentatives de remboursement de frais, les cotisations patronales de sécurité sociale.

Maintien du salaire à la victime : 
L'employeur continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la période d'arrêt de travail :

 

Signature de la déclaration (NB) Lieu et date d'établissement de la déclaration
Nom :      A :
Qualité : le :

N.B.(1) Si la déclaration est faite par un préposé de l'employeur, celui mentionnera sa qualité dans l'entreprise.
        (2) Si elle est faite par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention
        (3) Si elle est faite par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité ils agissent (père, mère, conjoint, enfant

III. ACCIDENT

Date (préciser le jour de la semaine) : Heure :

Nombre d'heures écoulées au moment de l'accident depuis la prise du travail dans la journée :

Lieu exact de ma survenance de l'accident :

l'accident a-t-il entrainé la mort ?

Date et heure du commencement de l'arrêt de travail :

Nature des lèsions :  

Agent matériel :  

Circonstances précises et détaillées de l'accident :  


Nom et adresse du médecin traitant :



Lieu (hôpital, dispensaire, domicile, ect... et adresse) ou a été transportée la victime :

Y a-t-il un constat dressé par une autorité : Si OUI, laquelle :


  Si NON, pourquoi :


Y a-t-il des témoins : Si oui , noms et adresses :


Une personne a-t-elle été avisée : Si oui , noms et adresses :


Quand : Par qui ?

L'accident est-il causé par un tiers (toute personne autre que l'employeur ou ses préposés) :

En cas d'accident causé par un tiers, prénoms, nom et adresse du tiers :


Prénoms, nom et adresse du civilement responsable :
 

Assureur ( Nom ou raison sociale) :

Adresse :


N° de la police d'assurance :


Place l'O.I.T Colobane - BP. 102 Dakar Sénégal-Tél.(221) 889 19 89 Ninéa 20219210C0

 

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