DEMANDE DE PRESTATIONS FAMILIALES
REGIME GENERAL
(pour
tout travailleur ayant des charges de famille)
I/ PARTIE
(à
remplir par le travailleur salarié)
1.- Je
soussigné:
Né
le:
à :
Fils de :
et de :
Nationalité :
Profession :
Demeurant à :
Commune :
Département :
Région :
Déclare être marié à :
Né le:
à :
Fille de :
et de :
Mariage contracté le
à
Si
votre épouse n'habite pas avec vous, indiquez ici son adresse
:
Si vous êtes polygame, indiquer
le rang de l' épouse :
Lorsque
la demande est établie par la femme salariée,
elle déclare sur l'honneur spécifiant que son mari
ne perçoit aucune de prestation familiale.
III- Déclare avoir
à charge les
enfants ci-aprés dont je suis
4) Si les enfants n'habitent
pas avec vous, indiquer ici le nom et l'adresse
de la personne qui en a la garde et le degré de parenté
avec elle :
Je certifie sur l'honneur que les
renseignements portés sur la présente demande ainsi
que les pièces jointes sont exactes et sincères.
Je m'engage à prévenir immédiatement la caisse
de tout fait qui viendrait à modifier la présente
situation.
TRES
IMPORTANT
L'Allocataire ne peut introduire un dossier à la caisse que
lorsque son numéro d'immatriculation de travailleur salarié
lui aura été communiqué par le bureau de la
Main-d'oeuvre du lieu d'emploi.
II.
- PARTIE (à remplir par l'Employeur)
CERTIFICAT
D'EMPLOYEUR
Nom
ou raison sociale :
adresse
:
N°
d'immatriculation de l'employeur à la caisse :
L'employeur
soussigné certifie que :
inscrit
au bureau de la main-d'oeuvre sous le numéro :
a été
embauché le :
en qualité
de :
et
exerce régulièrement son activité depuis cette
date
N.B
: Le nombre d'heures ou de jours de travail demandés par
moi, concerne la période des douze derniers mois précédant
la date de demande de prestations familiales.
Certifié rigoureusement
exact
Nom :
E-mail :
Place l'O.I.T Colobane - BP. 102 Dakar
Sénégal-Tél.(221) 889 19 89 Ninéa 20219210C0
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