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DEMANDE DE PRESTATIONS FAMILIALES REGIME GENERAL
(pour tout travailleur ayant des charges de famille)

I/ PARTIE (à remplir par le travailleur salarié)

1.- Je soussigné:


Né le:  à : 

Fils de :  et de : 

Nationalité :   Profession :

Demeurant à :

Commune :   Département :

Région :
 

Déclare être marié à :


Né le:  à : 

Fille de :  et de : 

Mariage contracté le à

Si votre épouse n'habite pas avec vous, indiquez ici son adresse :

Si vous êtes polygame, indiquer le rang de l' épouse :

Lorsque la demande est établie par la femme salariée, elle déclare sur l'honneur spécifiant que son mari ne perçoit aucune de prestation familiale.

 

III- Déclare avoir à charge les enfants ci-aprés dont je suis  

4) Si les enfants n'habitent pas avec vous, indiquer ici le nom et l'adresse
de la personne qui en a la garde et le degré de parenté avec elle :

Je certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur la présente demande ainsi que les pièces jointes sont exactes et sincères.
Je m'engage à prévenir immédiatement la caisse de tout fait qui viendrait à modifier la présente situation.

TRES IMPORTANT
L'Allocataire ne peut introduire un dossier à la caisse que lorsque son numéro d'immatriculation de travailleur salarié lui aura été communiqué par le bureau de la Main-d'oeuvre du lieu d'emploi.

II. - PARTIE (à remplir par l'Employeur)

CERTIFICAT D'EMPLOYEUR

Nom ou raison sociale :


adresse :                      


N° d'immatriculation de l'employeur à la caisse :

L'employeur soussigné certifie que :


inscrit au bureau de la main-d'oeuvre sous le numéro :

a été embauché le : en qualité de :

et exerce régulièrement son activité depuis cette date

 

  JANV.2006 FEV.2006 MARS 2006
NOMBRE D'HEURES
OU DE JOURS DE TRAVAIL
  AVRIL 2006 MAI 2006 JUIN 2006
 
  JUIL.2006 AOUT 2006 SEPT. 2006
 
  OCT.2006 NOV.2006 DEC. 2006
 

N.B : Le nombre d'heures ou de jours de travail demandés par moi, concerne la période des douze derniers mois précédant la date de demande de prestations familiales.

Certifié rigoureusement exact

Nom :

E-mail :

Place l'O.I.T Colobane - BP. 102 Dakar Sénégal-Tél.(221) 889 19 89 Ninéa 20219210C0

 

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